KLIK, KIJK EN VOEL...

KLIK, KIJK en VOEL is een web BLOG.  Hier worden filmpjes getoond met betrekking tot bewegen, en dit niet enkel humaan! Kom af en toe terug, we zullen er per maand zeker een paar nieuwe opzetten. Kijken kost niets. Of Toch? Of levert het soms iets op? Apen apen apen na. En mensen? Mensen mensen mensen voor!

Kat op haar voorste poten!

Het is moeilijk je voor te stellen om te functioneren vanuit mogelijkheden. Vaak denken we teveel na over onze problemen en beperkingen. Het niet “kunnen nadenken” is voor deze kat echter wel een groot voordeel. Zij maakt echt gebruik van haar “vier-poot-aandrijving”.

 

Kat op haar achterste poten…

Als je gefocused bent kan je wat langer aan de slag blijven met een bepaalde taak. Je verstaat dat je op dat moment niet veel aandacht hebt voor je eigen lichaam. Later zal je lichaam je dat ook laten weten.

 

Meyerhold

De problematiek bij chronische pijn en moeheid is complex, er moet op verschillende niveau’s geageerd worden. Om tot een coherent geheel te komen is een soort ‘stam’ nodig, een basisstructuur. Onze stam zijn de études uit de Biomechanica van Meyerhold.

We ontwikkelden hiervoor een voor chronische patiënten aangepaste en gemoderniseerde versie (de light-versies). De bewegingen worden ‘ontleed’ om de beweging te laten ‘voelen’. Het accent ligt op readiness potentialen (dwz. wat er aanwezig is aan zenuwactiviteit vòòr je bewust bent van de beweging, zie Benjamin Libet), niet op actie-potentialen. Op kwaliteit, niet op kwantiteit.

Vsevolod Meyerhold (1874-1940), prominent Russisch theaterregisseur – ontworp études die zijn gebaserd op de vier essentiële onderdelen van iedere beweging: de weigering, de zending, de remming en het ‘vastzetten’. Hier een ‘heavy' uitvoering, de steenworp.

 

RMCs

De gedachte dat een systeem dat fout functioneert niet kan worden gewijzigd door ‘zichzelf’ vind je reeds terug bij oude culturen, waaronder de Oosterse.

Elke poging om te corrigeren is op voorhand verloren. Er moeten dus cues (hints) komen van buitenaf. Deze hints manueel of via beelden (aangeboden via woorden, tekeningen, gebaren…) worden aangereikt door een buitenstaander met specifieke kennis.

Hier een korte weergave van hoe het in de praktijk gebeurt. We hebben geen tekst of klank aangebracht, kijk en voel…

 

Gecoördineerd bewegen

Bekijk onderstaand filmpje. We voorspellen het volgende: salamander rechts krijgt pijn, midden voelt zich stijf en links heeft volop energie.

Gecoördineerd bewegen, zoals salamander links, is efficiënter. Er is minder internal work nodig om external work te verichten. Let op de beweging van de achterpoten ten opzichte van het bekken in functie van de voorwaarts gerichte algemene beweging. Herken je je patiënten?

 

Open-loop / closed-loop

Bewust bewegen in open-loop of closed-loop gaat over energiebeheer en zuinig omgaan met de mogelijkheden die er nog zijn.

Onderstaand filmpje toont een historisch gevecht tussen Ali en Frazier. Ali wacht, laat (grotendeels) gebeuren om dan plots (sec.16) Frazier te draaien in zijn omgeving (context nodig om kracht te gebruiken). Frazier is zijn kluts kwijt, en wordt knock-out geslagen.

Doorvoeld Bewegen laat patiënten bewust voelen hoe zij energie kunnen sparen door, zoals Ali, andere spiervezels (Type 1) aan te vuren.

 

Libet, zo zijn er niet veel

De allereerste “Nobelprijswinnaar” in psychologie, o.a. bekend omwille van het ‘Readiness Potential’: een halve seconde voordat een bewust besluit wordt genomen, hebben de hersenen deze al geïnitieerd (bewegingen worden neuraal aangestuurd)

De theorie van ‘de niet zo vrije wil’ wordt nu algemeen aanvaard. Als taal (cognitie) te laat komt, hoe kunnen we dan met talige opdrachten een fout bewegingspatroon corrigeren? Het antwoord ligt bij het lichaam zélf dat over een groot probleemoplossend vermogen beschikt (belichaamde cognitie).

In dit fragment bedankt Benjamin Libet (1916-2007) voor het krijgen van zijn onderscheiding.

 

Yoko's z(i)entuigen

Yoko Ono, bekend om haar performances en haar conceptuele kunst nog voor ze de vrouw van John Lennon werd.

In dit fragment zie je een lichamelijke reactie op spanning (ze wordt uitgekleed).
Kijk hoe haar lichaam (onbewust) reageert: eerst de ogen, daarna nek en hoofd, daarna het ganse lichaam.

Met Eye-scans leren we patiënten hun ogen ‘vrij’ te maken zodanig dat hun nekspieren niet zo snel en continu worden aangespannen.

 

Alexander en zijn techniek

Het is de verdienste van F. Matthias Alexander (1869-1955) om in lekentaal en in een periode dat er zo goed als geen relevante wetenschappelijke kennis aanwezig was, de aanzet te geven tot een pedagogie die mensen kan helpen om ongewenste reactiepatronen te stoppen, zodat het proces van verandering een kans kan krijgen. Een vergelijkende klinische studie (BMJ, 2008;337: a.884) concludeert bewezen effect bij rugpijn.

Alexandertechniek is één van de technieken die we gebruiken om aan te leren (laten voelen) hoe basisbewegingen (zitten, staan, gaan) kunnen uitgevoerd worden met meer efficiëntie (minder moe) en om zonder taal foutieve bewegingen te corrigeren (minder pijn). Voor meer info over F. M. Alexander, zie de dissertatie van mijn vriend Jeroen Staring.

 

Plezier van bewegen: 'First moon landing'

Soms moeten we het ver schoppen om bewust te zijn het plezier van bewegen. Een historisch filmpje van 40 jaar geleden maakt dat duidelijk. De eerste stappen van de mens op de maan.

Kijk eens goed en wat valt op: bij uitstappen komt niet het wetenschappelijk draaiboek op de eerste plaats maar het plezier van bewegen. Armstrong geniet er van zijn lichaam te ervaren in een totaal verrassende omgeving.

Dat is de ‘stam’ van doorvoeld bewegen: terug plezier in bewegen. Het lichaam niet meer gereduceerd tot bron van symptomen, maar bron van nog (vele) overblijvende mogelijkheden. De études helpen ons daarbij.

 

Plezier van bewegen, of toch niet?

Dit is een ‘DOG’MATISCHE hond. Maar wat is er aan de hand? Stereotiep gedrag, los van functie. Is dit het equivalent van menselijk piekeren?

 

Feldenkrais: de principes van sonar toegepast op zijn eigen lichaam

Moshe Feldenkrais (1904-1984), doctor in de Fysica en houder van diverse patenten ter verbetering van het sonar systeem (feedback van geluid) in duikboten.

Zoals Alexander ontwikkelde hij een bewegingsmodel om een eigen letsel te verhelpen (hier een knieblessure, bij Alexander het verlies van zijn stem). Zijn kennis en inzichten van sonar waren hiervoor fundamenteel.
Bij Feldenkrais spreekt men van een leer-model; men gaat er van uit dat wanneer men de aard van bewegingen op een specifieke wijze verandert, men door een andere feedback ook het denken en voelen verandert (Awareness trough Movement®).

Tijdens doorvoeld liggen kan je zelf ervaren hoe dat werkt. Alexander, Feldenkrais, Dart e.a. hebben zonder medische kennis, door observatie, een oplossing gevonden voor het eigen disfunctioneren (stemverlies, chronische kniepijn, rugpijn). Wat ze ons leren kunnen we gebruiken om via het lichaam een veranderingsproces op gang te brengen. Hier laten we de patiënt voelen hoe weinig ‘weerstand’ moet overwonnen worden om een basisbeweging uit te voeren. Daarna gaat de patiënt zelf aan de slag en leert de beweging anders voorbereiden (via VOORbeelden, niet via NAdenken) om zo minder energie te gebruiken. Minder “internal work” voor minstens evenveel “external work”.

 

Levin: Biotensegrity

Dr. Stephen Levin, een orthopedisch chirurg, vroeg zich af hoe we ons kunnen ‘oprichten’ als de uiteindelijke vector van al onze spieren naar binnen en beneden gericht is.

Het antwoord ligt in de evolutionaire ontwikkeling van de mens. Onze wervelzuil is onder water ‘geassembleerd’, om een of andere reden zijn we dan aan land gekomen en verder geëvolueerd tot de moderne mens (op 2 benen). Tot daar een bekend verhaal.
Echter, we menen dat het rechtop komen van de mens oorzaak is van klachten zoals rugpijn en moeheid. Onderzoek spreekt dat tegen, het omgekeerde is waar. Evolutie kan enkel een beperking van materiaal- en energiegebruik bewerkstelligen. Door rechtop te komen is de mens er in geslaagd de energie-uitgave te verminderen.
Volgens Levin richten we ons op dankzij bio-tensegrity: op macro-niveau duwt ieder been (bot) als een ‘hub’ in een netwerk van (voor)opgespannen spieren het geheel in alle richtingen. Er ontstaat een (hele) structuur met blijvende mobiliteit in losse scharnieren, gewrichten.

 

www.biotensegrity.com

De octopus wist het al,  twee poten is voldoende

twee poten is beter dan…

Waarom gebruikt deze octopus slechts twee poten?

 

Ingber: Microtensegrity

Wat Levin gedaan heeft met biotensegrity op macroniveau, heeft Dr. Donald Ingber op microniveau gedaan.

In 1998 verscheen in Annals of Medicine een artikel waarin hij stelt dat ook het menselijk lichaam eigenschappen van tensegriteit vertoont. Op microscopisch niveau worden proteïnen en kleine moleculen gestabiliseerd door tensegriteit, en dat volgens een voorgespannen systeem. Dit principe geldt ook voor de cel, meer specifiek voor het cytoskelet.

Hier zie je simulaties op cellulair gebied, zie The Ingber Lab voor meer info.tensegrity pulltensegrity sheartensegrity push

ingber A

Bio-Tensegrity in de praktijk

Hier een ‘waarneming’ waarbij we het lichaam als ‘tensegriteit’ laten voelen. We plaatsen de patiënt in de ruimte zoadat deze met een juiste ‘enkelstrategie’ (en niet met een heupstrategie) opgericht staat. De nek is vij, het hoofd boven de voeten. Wij zorgen van buiten uit voor de juiste hints, ook tactiel.  Zo worden voor de delen én voor het geheel de juiste bewegingsbanen ‘geprimed’. Zo kan een juiste wijze van stappen worden aangeleerd. De patiënt voelt dan dat hij niet op zijn voeten moet duwen maar zijn hoofd moet volgen… Er wordt zo meer gebruikgemaakt van de zwaartekracht onafhankelijke tensegriteit en energie gespaard.

 

Kabat-Zinn

KABAT-ZINN vertelt over “zitten en staan”.

Ook in MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) wordt aandacht gegeven aan bio-mechanica.

 

Een procedure van Dart

Professor Dart (1893-1988), Australiër, antropoloog en professor anatomie aan de Universiteit van Witwatersrand te Johannesburg, Zuid Afrika. Hij werd bekend door de ontdekking van de Taung-schedel.

Hij schreef diverse werken over de oorsprong en de aard van het zich ‘opgericht’ houden. Kreeg enkele Alexander-lessen, maakte de link met zijn anatomische kennis en ontwikkelde voor zichzelf een eigen systeem, de procedures. Met de procedures laten we een natuurlijke manier van bewegen voelen.

Vergis je niet, dit ziet er simpel uit maar is het niet. Weinigen kunnen de houding langer dan een paar seconden aanhouden zonder zich op te spannen. Volgens Dart is de angst om te vallen onbewust en komt het er in de eerste plaats op aan onze houding, het zich opgericht houden, te optimaliseren. Wanneer we patiënten met CVS, spasmofilie of fibromyalgie meten, zien we dat ze problemen hebben om zich ‘opgericht’ (is niet gelijk aan rechtop) te houden.

Patiënte vertoont een heupstrategie. Deze wordt zachtjes tactiel gecorrigeerd samen met het aanbieden van Representatie Manipulerende Cues. Patiënte wordt gevraagd deze cues aan te houden terwijl ze in een positie gebracht wordt die ze moet aanhouden, echter zonder zich te verkorten of te spannen. Alle gewrichten zijn los, de krachten worden verdeeld. Patiënte wordt geholpen om zich via een juiste baan (we noemen deze wel eens oren eerst, niet ogen) op te richten tot… dat leren we je op de cursus. Daar zijn geen woorden voor. Niet tot stand dus, daar is een verkeerd bewegingspatroon voor dat dient te worden gewijzigd. 

 

John A. Appleton

John Appleton, leraar in de Alexander techniek. Houdt zich meer specifiek bezig met ‘houding’ en met de vraag HOE men een patiënt tot de gewenste houding brengt. Op welke manier men de patiënt kan aanspreken.

Bij Alexander Techniek – lessen wordt vaak gebruik gemaakt van tactiele prikkels, toegediend door de leraar, die de leerling helpen tot het waarnemen van een ander kinesthetisch gevoel. Appleton ontwikkelde Posture Release Imagery (PRI) waarbij getracht wordt op een niet voor taal beschikbare wijze (nondeclaratief) de gewenste houding te helpen automatiseren.

Met de steun van Damasio publiceerde hij in 2006 (Medical Hypotheses) een artikel waarin hij stelt dat het neurologische model dat mensen gebruiken voor de oprichting, beweging en emotie zijn oorsprong moet hebben in de oervorm van de eerste organismes. We zijn trots dat Appelton een van onze ‘teachers’ zal zijn tijdens de cursus Doorvoeld Bewegen.
Voor de lijst van oa. zijn peer reviewed artikels, zie (© Nigel Young)

 

Cooper oefeningen: goed en slecht

De oefeningen met elastieken hebben we overgenomen in de oefenfase na DoorvoeldBewegen. Dus pas als de patiënten in staat zijn deze correct uit te voeren. We hebben de ervaring dat als ze uitgevoerd worden met een verhoging van het interne werk ten opzichte van het externe werk, patiënten verergering van hun klachten kregen en de oefeningen staakten. Volgend filmpje geeft aan hoe ze fout en hoe ze juist worden uitgevoerd. Let voornamelijk op de relatie hoofd / romp. Gebruik deze ‘oefening’ ook als test. Als patiënten deze bewegingen maken met aanspannen van nek en achterzijde… dan is er teveel ‘internal work’ voor het geproduceerde effect en leren patiënten tijdens het oefenen…  dat ze niet moeten oefenen. Drop out zal het gevolg zijn. Deze bewegingen mogen ons inziens enkel in een programma worden opgenomen indien de patiënt geleerd heeft de juiste pre-movement attitudes te gebruiken.

Zi eook Chronic Fatigue: Your Complete Exercise Guide, Cooper Clinic and Research Institute Fitness Series

Voor de medische wereld is vermoeidheid geen ziekte, het is een symptoom. een aangevoeld tekort aan energie zelfs voor je een activiteit begint. Je hebt het gevoel niet in staat te zijn tot fysieke of psychische ‘effort’, kracht. Pas als dit in de tijd aanhoudt spreekt men van chronische moeheid.
Een deel van de patiënten tracht zich te verbeteren door oefenen, onder het motto ‘no pain, no gain’. Een ander deel van deze populatie kiest voor ART (Agressive Rest Therapy). Beide uitgangspunten zijn fout.

Cooper van de befaamde Cooper Clinic en de Cooper test behoort tot de school waar men van mening is dat ART niet meer gepast is eens de acute periode voorbij is (in geval er acute infecties zijn / waren). Cooper is voorstander van een individueel op maat gemaakt gemodereerd beweegprogramma gekoppeld aan appropriate rest. Zijn ondertussen klassiek geworden programma omvat klassieke stretch-oefeningen, spierversterkende oefeningen met lichte haltertjes, oefeningen met rubberbanden en aërobe oefeningen (Cooper was de eerste die het begrip aëroob oefenen gebruikte, nl. in 1968).

Aanbevolen lectuur

'BEWEGEN'

• Theo Mulder (http://www.thmulder.nl); Opleiding: Experimentele (neuro)psychologie, Universiteit Nijmegen. Proefschrift: “The learning of Motor Control following Brain Damage, experimental and clinical studies”.

Huidige functie: Directeur Onderzoek en Instituten van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW).
en Hoogleraar Bewegingswetenschappen, in het bijzonder Motoriek en Cognitie aan het Interfacultair Centrum voor Bewegingswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen (nul-aanstelling).

Waarom? Deze achterflap-tekst zegt het zelf.
Iedereen beweegt, maar hoe doen we dat eigenlijk? Dat wij kunnen staan, lopen of zomaar iets pakken of een bal vangen blijkt allerminst simpel of voor de hand liggend te zijn, als je goed kijkt naar hoe verbijsterend precies en subtiel de samenwerking van hersenen, spieren en zintuigen is die zoiets alledaags bewerkstelligt. En voor ingewikkelder bewegingen zoals tafeltennis of het bespelen van een muziekinstrument geldt dat in nog grotere mate.
Beweging, bewustzijn en gedrag zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Wie door een ongeluk, ziekte of ouderdom niet goed meer kan bewegen zal dat meestal kunnen compenseren, maar daar is vaak wel een ingrijpende gedragsverandering voor nodig
Naar schatting lijdt tien procent van de bevolking in de westerse wereld aan een aandoening van het bewegingsapparaat. Voor Nederland levert dat het verbijsterende aantal op van anderhalf miljoen mensen die in meer of mindere mate niet volwaardig kunnen bewegen. Slechts een klein deel daarvan zit in een rolstoel of heeft dagelijks hulp nodig, want aan de meeste aandoeningen kunnen we ons aanpassen en dat doen we ook.

Wij zijn geboren ‘aanpassers’, en dat is de kern van dit boek dat alle aspecten van beweging bij de mens behandelt. Wat is beweging, hoe ontstaat het, wat is de functie, wat kan er misgaan, en hoe kan herstel worden gestimuleerd? Behalve een overzicht van nieuwe en oudere theorieën op dit gebied houdt de auteur een bevlogen pleidooi voor zijn eigen zienswijze die in veel opzichten ingaat tegen gevestigde vooroordelen over de meest effectieve behandeling van trauma’s van het bewegingsapparaat.
Bewegingswetenschappers, artsen, verplegers, fysiotherapeuten, sporttrainers en (semi)professionele sporters zullen ‘De geboren aanpasser’ onmisbaar vinden voor een dieper inzicht in hun dagelijkse werk, maar dit boek is geschreven voor iedereen die inzicht wil verwerven in een van de meest fundamentele eigenschappen van de mens: zijn vermogen tot bewegen. Warm aanbevolen voor ieder geïnteresseerde.

'MOTOR IMAGERY'

Nederlands boek: De geboren aanpasser.

• Mulder, Th. (2007). De kunst van imitatie. Academische Boekengids, 60, p.
• Mulder, Th. (2007). Bewegen in Gedachten. In J. Bartels, J. van Baak, B. van Heusden & Ch. Wildevuur (Eds). Lichaam en Geest, pp. 99-107. Budel: uitg. Damon
• Mulder, Th. (2007). Motor imagery, een cognitieve strategie voor het (her)leren van bewegingen. In Van der Meulen J (Ed). Neuroplasticiteit. Maarssen: Elsevier

Engels:

    •    Mulder T., Motor Imagery and action observation: cognitive tools for rehabilitaition. Review, J. Of neural transmission 2007 000:1-14

    •    M. W. STENEKES, C. K. VAN DER SLUIS, J. -P. A. NICOLAI, J. H. B. GEERTZEN and TH. MULDER, CHANGES IN SPEED OF INFORMATION PROCESSING IN THE BRAIN FOLLOWING TENDON REPAIR, The Journal of Hand Surgery

    •    Theo Mulder, Jacqueline Hochstenbach, Pieter U. Dijkstra, Jan H.B. Geertzen, Born to adapt, but not in your dreams, Consciousness and Cognition xxx (2007)

    •    Henry W.A.A. Van de Crommert, Theo Mulder, Jacques Duysens, Neural control of locomotion: sensory control of the central pattern generator and its relation to treadmill training., Gait and Posture 7 (1998) 251

    •    Theo Mulder, Wieber Zijlstra, Alexander Geurts. Assessement of motor recovery and decline, Gait and Posture 16 (2002) 198-210

    •    Theo Mulder, Jacqueline Hochstenbachz, Motor Control and Learning: implications for neurological rehabilitation In: R. Greenwood et al (Eds.). Handbook of Neurological Rehabilitation. New York: Psychology press, 2003 pp 143-152

    •    Theo Mulder, Sjouke Zijlstra, Wiebren Zijlstra, The role of motor imagery in learning a totally novel movement, Exp Brain Res (2004) 154: 211–217

    •    Martin W. Stenekes, MD Jean-Philippe A. Nicolai, MD, PhD Jan H.B. Geertzen, MD, PhD Theo Mulder, PhD, Kinematic Analysis of Hand Movements After Tendon Repair Surgery, Am. J. Phys. Med. Rehabil. _ Vol. 87, No. 3

Oefenen /  GExcerciseT 

In tegenstelling tot wat wordt gedacht is GExcerciseT geen synoniem voor een fiets-oefenprogramma (dat kan maar is beslist niet altijd zo).

Graded Activity is niet voor iedere patiënt geschikt. Zo kan het zijn dat je beter niet opstart maar de patiënt eerst veilig leert bewegen. Endogeen gestuurd door 20 seconden aanhoudende data. Meer info volgt met filmpjes die we online zullen zetten gemaakt met Lego-blokjes. Er zijn dus een aantal waarschuwings’vlaggen’.

RODE VLAG: BIOMEDISCHE FACTOREN

GELE VLAG: PSYCHOSOCIALE OF GEDRAGSMATIGE RISICOFACTOREN

BLAUWE VLAG: SOCIALE EN ECONOMISCHE RISICOFACTOREN

ZWARTE VLAG: BEROEPSMATIGE RISICOFACTOREN

Graded Activity vergt niet alleen veel van de patiënt, ook van de therapeut. Hij wordt namelijk continu aangesproken op zijn communcatieve vaardigheden en op zijn vermogen om te coachen en te counselen.

In grote lijnen komt GET op het volgende neer: je meet de nog bestaande mogelijkheden (de grens) van de patiënt en werkt een programma uit waarbij je start onder de grens. Er is veel tegenstand tegen GET (geloof ons maar na vele jaren expertise; zie ook artikel waarin drop-out cijfers staan). Je kan GET voorbereiden en het programma aanpassen op een zodanige manier dat het beter geaccepteerd wordt omdat de patiënt onmiddellijk het resultaat vertaald ziet in een beter functioneren (Graded ACTIVITY). Zie zeker ook DoorvoeldBewegen.

GRADED ACTIVITY (VAAK ALS SYNONIEM VOOR GET GEBRUIKT) IS GEEN KLASSIEKE OEFENTHERAPIE.

Graded Activity is meer dan oefentherapie. Het laat zich het best omschrijven als een gestructureerde begeleiding (training parallel aan coaching), gericht om binnen een vooraf afgesproken tijd in kleine stappen te komen tot een toename of uitbreiding van functioneren. Hetzij voor werkgerelateerde problematiek, maar ook met activiteiten uit het dagelijks leven.
Graded Activity principes kenmerken zich in 3 fasen waarbij ieder fase een aantal specifiek kenmerken heeft.

    1.    De startfase (oriëntatie) bestaat uit kinesitherapeutisch onderzoek naar belemmerende en stimulerende factoren voor de opbouw,

educatie en stellen van doelen.

    2.    Tijdens de oefenfase werkt de cliënt aan uitbreiding van zijn gekozen activiteiten en realiseren van zijn doelen

binnen de afgesproken tijd.

Het programma is daardoor niet vrijblijvend.

In deze periode kan dus ook sprake zijn van een tijdcontingente opbouw van werkzaamheden.

    3.    De generalisatiefase is het toepassen van het geleerde in de alledaagse situatie,

er wordt geleerd om te gaan met behoud van het resultaat op langer termijn (omgaan met terugval).

Te lezen
Lindström I, Ohlund Eek C, Wallin L., Peterson LE, Fordyce WE, Nachemson AL. The effect of graded activity with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Physical Therapy, 1992;72:279-293

referentie boek: Jo Nijs. Als pijn chronisch wordt. revalidatie van patiënten met chronische pijn. Standaard Uitgeverij Informatief.

referentie boek Albert KokeGraded activity. Een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. Bohn Stafleu van Loghum.

“© copyright – Jan b Eyskens – 2014”